Pediatría
ISSN impreso:0120-4912
e-ISSN:2444-9369
DOI: 10.14295/rp.v57i1.501

Artíuclo de Opinión

Salida voluntaria y rechazos terapéuticos en pediatría: dilemas de la práctica clínica

Voluntary Discharge and Therapeutic Refusals in Pediatrics: Dilemmas of Clinical Practice

Juan David Albarracín Bohórquez.

Médico pediatra, Máster en Necesidades, Derechos y Cooperación al Desarrollo en Infancia, Especialista en Derechos de los Niños. Profesor adjunto Universidad de los Andes.

Recibido: 19 de octubre de 2023 Aceptado:19 de febrero de 2023

Como Citar:Albarracín Bohórquez JD. Salida voluntaria y rechazos terapéuticos en pediatría: dilemas de la práctica clínica. Pediatr.2024;57(1):e501.

Autor para correspondencia: Juan David Albarracín Bohórquez
Correo electrónico: jdalbarracinb@unal.edu.co

Editor en Jefe: Alvaro León Jácome Orozco

Resumen

En la práctica clínica, los pediatras se pueden llegar a enfrentar a situaciones que ponen a prueba nuestro conocimiento legal y ético, y que terminan generando dilemas como lo que sucede cuando unos papás solicitan el egreso voluntario de un servicio de salud, o cuando rechazan un tratamiento, o incluso cuando son los mismos pacientes quienes dicen “no” a una intervención médica. Desde el nacimiento de la Declaración de los Derechos de los Niños, se han generado nuevas normas que regulan la toma de decisiones en torno a la salud de niñas, niños y adolescentes y que requieren de la enseñanza masiva para que las conductas tomadas sean acordes con la protección de todos los derechos fundamentales. Es así que la educación en estas normas y el diálogo con las familias y los pacientes se convierten en la clave fundamental para la atención de estas situaciones complejas.

Palabras Clave: Pediatría, defensa del niño, rechazo del tratamiento.

Abstract

In clinical practice, pediatricians may face situations that evaluate our legal and ethical knowledge, and that end up generating dilemmas as when parents request voluntary discharge from a health service, or when they reject a treatment, or even when is the patients who say “no” to a medical intervention. Since the creation of the Declaration of the Rights of Children, new laws have been generated that regulate decision-making regarding the health of girls, boys and adolescents and that require mass education for that medical decisions are in accordance with the protection of all fundamental rights. Thus, education in these norms and dialogue with families and patients becomes the fundamental key for to face these complex situations.

Key words: Pediatrics, Child Advocacy, Treatment Refusal.

Salida voluntaria y rechazos terapéuticos en pediatría: dilemas de la práctica clínica

Todos nosotros, cuando nos formamos como pediatrías, tuvimos motivaciones diferentes que nos llevaron a tomar la decisión de cursar un programa de formación especializado y dedicarnos a la atención de niñas, niños y adolescentes, de seguro, todas estas motivaciones asociadas quizá a un objetivo común: lograr procesos de crecimiento y desarrollo sanos. Sin embargo, a medida que vamos ejerciendo como especialistas nos vamos enfrentando a situaciones que estarían opuestas a estos objetivos y que nos generan retos éticos y legales como lo es la solicitud del alta voluntaria por parte de un progenitor o el rechazo terapéutico de un paciente adolescente.

Es normal que exista una subestimación de estas situaciones debido al desconocimiento legal ya que no suele ser un área de enseñanza y experticia en las escuelas de medicina o de pediatría, y desde el nacimiento de los derechos de los niños (hace 34 años), los pediatras hemos tenido que ir ampliando nuestros conocimientos hacia el ámbito legal para poder enlazar nuestras acciones médicas en términos de protección infantil.

Los derechos de los niños, niñas y adolescentes, nacieron en 1989 tras la creación de la Convención de los Derechos del Niño, primer tratado internacional que tiene en cuenta las necesidades propias de la infancia y que requieren ser suplidas y protegidas por la familia y los estados parte de dicha convención. Colombia, para 1991, decide ratificar la convención por lo cual los 41 derechos de los niños que allí se plasman más los 13 derechos administrativos ingresan al bloque de constitucionalidad, es decir, tienen el mismo nivel de la Constitución Política de nuestro país.

Posteriormente, la ley 1098 de 2006, mejor conocida como el Código de Infancia y Adolescencia, regula en Colombia la protección de los derechos de los niños y establece los deberes que tenemos todos para la defensa y vigilancia de éstos. Esta ley implanta el principio de corresponsabilidad, el cual indica que son el Estado, la sociedad y la familia los encargados de la salvaguardia de los derechos de los menores de 18 años, en este sentido, el sistema de salud, siendo parte de la sociedad colombiana tiene responsabilidades, lo cual es aclarado en el artículo 46 de dicha ley.
En éste artículo, en los numerales 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9 y 12 se norma algunas actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Los numerales 10 y 11 sobre actividades educativas en salud y los numerales 5 y 6 aclaran características propias de la atención en urgencias y hospitalización; y es importante hacer énfasis en el numeral 6 que instaura como obligación al sistema de salud:

-“Garantizar la actuación inmediata del personal médico y administrativo cuando un niño, niña o adolescente se encuentre hospitalizado o requiera tratamiento o intervención quirúrgica y exista peligro inminente para su vida, carezca de representante legal o éste se encuentre en situación que le impida dar su consentimiento de manera oportuna o no autorice por razones personales, culturales, de credo o sea negligente; en atención al interés superior del niño, niña o adolescente o a la prevalencia de sus derechos.” (Ley 1098/2006 Art. 46)

Análisis sobre la salida voluntaria en pediatría

Para poder analizar esta situación es fundamental traer tres conceptos legales que se establecen en los documentos previamente mencionados: 1. El entendimiento de que el derecho a la salud es un derecho fundamental, 2. La concepción del “interés superior de los niños”, 3. Lo establecido en nuestra Constitución Política que reza: Los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás.

Al ser la salud un derecho fundamental, y según los 3 conceptos expuestos, todo actuar de la familia debe abogar por la protección de éste, es decir que la alta voluntaria en pediatría no está acorde con lo que las leyes colombianas y los tratados internacionales establecen.

En la experiencia del autor, los progenitores suelen solicitar la salida voluntaria para sus hijos basados en el pensamiento de que ellos tienen el derecho de representación de su hijo, sin embargo, dicho derecho de representación que es adquirido a través de la patria potestad, lo cual no se asocia a la posibilidad de la vulneración de los derechos de los niños, al contrario, éste derecho administrativo trae consigo el deber de la preservación y protección de los derechos fundamentales y por lo tanto, un progenitor que solicite un alta voluntaria podría estar incurriendo en un acto de maltrato infantil por negligencia. Por lo tanto, el personal de salud no debería autorizar una salida voluntaria en los servicios de atención pediátrica, al contrario, se debe escuchar a las familias, evaluar los causales de dicha solicitud y buscar alternativas donde se proteja el interés superior de los niños.

Rechazo terapéutico por los progenitores

Ahora bien, los progenitores no solo suelen pedir el alta voluntaria, sino que también pueden rechazar alguna conducta médica (intervenciones quirúrgicas, intubación orotraqueal, transfusiones sanguíneas, p. ej.) aludiendo a no estar de acuerdo, a creencias personales o a aspectos culturales y/o religiosos.

Aquí, la respuesta legal a esta situación está dada en la ley 1098/2006, en el artículo 46 numeral 6 donde se norma la autorización que se le da al personal médico asistencial y administrativo para tomar las conductas médicas que sean necesarias para salvaguardar la vida de los niños y no se cuente con la autorización de los progenitores.

Desde la luz de éste artículo la respuesta sería muy obvia, sin embargo, para aquellos casos donde dicho rechazo esta mediado por aspectos étnicos, religiosos o culturales del niño y su familia, no es tan fácil poder ejercer una conducta medica autoritaria; La Convención de los Derechos del Niño nos llama a respetar la etnia, la cultura y la religión propia de cada niño, por lo cual, se sugiere siempre hacer primero un acercamiento con la familia del paciente o directamente con los adolescentes, escucharlos, ofrecerles alternativas de tratamiento y establecer una mediación pactando conductas médicas que no vulneren el derecho a su propia cultura; sin embargo, en caso de deterioro clínico y que se ponga en riesgo la vida del paciente o la necesidad urgente de alguna medida en salud, se deberá optar por dicha medida a pesar del no consentimiento de los progenitores, éste enfoque étnico diferencial se sugiere siempre sea acompañado por instancias externas u organizaciones que ayuden a guiar al personal de salud como lo es el ICBF.

Rechazo terapéutico por parte de los pacientes

Ahora bien, cuando es el paciente quien rechaza una terapéutica se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. En Colombia, el Código Civil establece que solo las personas mayores de 14 años tienen una capacidad relativa en la toma de decisiones, es decir, que los menores de 14 años son incapaces para la toma de algunas decisiones en salud; 2. Este límite de edad que da el Código Civil no es un límite estricto, ya que debe tenerse en cuenta el nivel de desarrollo psico-emocional de los niños, niñas y adolescentes, ejemplo de ello, han aparecido nuevos protocolos que tienen en cuenta la decisión de los niños desde los 12 años como los protocolos de interrupción voluntaria del embarazo y desde los 6 años para eutanasia.

En este sentido, un adolescente podría llegar a rechazar voluntariamente una terapéutica si cumple los criterios de edad y que siguientes condiciones: 1. Que no esté influenciado o presionado por alguien para tomar dicha decisión, 2. Que exista un entendimiento claro de las repercusiones de su decisión, 3. Que no existan problemas en salud mental que nuble dicha decisión.

Es así que en estos casos siempre debe ser evaluado de forma urgente por un equipo interdisciplinario compuesto por psiquiatría, psicología y trabajo social, y que en conjunto con el equipo tratante se pueda acompañar dicha decisión.

Como se puede evidenciar, el manejo normativo es complejo y Colombia está en deuda de generar protocolos que establezcan de forma más clara para todo el personal de salud cuál debería ser el actuar ante estas situaciones, que demandan una capacidad de conocimiento legal y ético para que en la toma de decisiones no se terminen vulnerando los derechos fundamentales de niñas, niños y adolescentes o que se ponga en riesgo legal al personal de salud. Se invita a generar un dialogo permanente con los pacientes y sus familias, escuchar sus necesidades, y evaluar en cada caso cual es el real interés superior de los pacientes y dirigir las decisiones en salud hacia este fin.

Agradecimientos

A todos los niños de Colombia, porque sus sonrisas nos motivan cada día a trabajar por su bienestar, porque el entender sus necesidades nos ha motivado a la creación de normas que los protejan y porque nos han llevado a aprender que son seres humanos con derecho a ser escuchados.

Conflicto de interés

Declaro que no poseo conflicto de interés para la creación de este ensayo, más allá de querer sensibilizar a la comunidad médica en temas poco explorados que gracias a mi formación académica he podido dar un juicio crítico y académico basado en las leyes vigentes nacionales e internacionales.

Referencias

1. Congreso de la República. Constitución Política de Colombia, (1991). Art. 44.

2. Congreso de la República. Ley 1098 de 2006: Código de Infancia y Adolescencia, (2006).

3. Espinosa, M. Ochaíta, E. (2004). Necesidades y derechos de la infancia y la adolescencia. In L. de la Corte y A. Blanco (2004). Psicología y Derechos humanos. Icaria-FUHEM.

4. Organización de las Naciones Unidas. Convención sobre los derechos del niño, (1989).