Pediatría
ISSN impreso:0120-4912
e-ISSN:2444-9369
DOI: 10.14295/rp.v57i1.468

Reporte de caso

Anemia aplásica adquirida severa asociada a hepatitis autoinmune seronegativa. Reporte de un caso en pediatría

Severe acquired aplasic anemia associated with seronegative hepatitis. Case report

Ángel Castro Dager^a, Karolay Dayana Mendoza Borja^b, Paola Andrea Manjarres Figueredo^b

a. Hemato-oncólogo pediatra, Clínica Blas de Lezo. Docente Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia.
b. Residente de pediatría. Departamento de Pediatría, Universidad de Cartagena, Colombia.

Recibido: 20 de junio de 2023 Aceptado: 1 de marzo de 2024

Cómo citar: Castro Dagera A, Mendoza Borja KD, Manjarres Figueredo PA. Anemia aplásica adquirida severa asociada a hepatitis autoinmune seronegativa. Reporte de caso. Pediatr.2024;57(1): e468.

Autor de correspondencia: Paola Andrea Manjarres Figueredo.  Correo electrónico:  paomf-95@hotmail.com

Editor adjunto: Samuel Barbosa

Resumen

Antecedentes: La anemia aplásica es una condición potencialmente mortal que hace referencia a una médula ósea hipocelular o acelular asociada a pancitopenia, de causa genética o adquirida. La hepatitis autoinmune seronegativa es una causa rara relacionada con aplasia medular que es reconocido por un aumento marcado de las enzimas hepáticas; su tratamiento está basado en esteroides, inmunomoduladores y el trasplante de células hematopoyéticas. Reporte de caso: Masculino de 12 años de edad que cursó con hematomas y palidez cutánea de un mes de evolución, en los paraclínicos iniciales se encontró pancitopenia y aumento severo de las transaminasas. Se le realizó biopsia de medula ósea que reportó hipocelularidad, se diagnosticó aplasia medular e inició seguimiento en unidad de trasplante. Recibió tratamiento con prednisona y azatioprina, con resolución de la hepatitis, y posteriormente recibió trasplante de médula ósea con donante alogénico relacionado idéntico que resultó exitoso. Conclusiones: La hepatitis autoinmune seronegativa es una causa muy rara de anemia aplásica que debe ser considerada en los diagnósticos diferenciales de un paciente con pancitopenia y alteración de la función hepática. El manejo oportuno del daño hepático con la terapia inmunomoduladora y la atención en unidad de trasplante puede mejorar los resultados clínicos y la sobrevida.

Palabras clave:Anemia aplásica, Hepatitis autoinmune, Trasplante de Médula Ósea, Pancitopenia.

Abstract

Background: Aplastic anemia is a life-threatening condition that refers to a hypocellular or acellular bone marrow associated with pancytopenia, of genetic or acquired cause. Seronegative autoimmune hepatitis is a rare cause related to marrow aplasia that is recognized by a marked increase in liver enzymes; its treatment is based on steroids, immunomodulators and hematopoietic cell transplantation. Case report: A 12-year-old male who presented with bruising and skin pallor for a month. Initial paraclinical tests revealed pancytopenia and a severe increase in transaminases. A bone marrow biopsy was performed, which reported hypocellularity, marrow aplasia was diagnosed, and follow-up was initiated in the transplant unit. He received treatment with prednisone and azathioprine, with resolution of hepatitis, and subsequently received a successful bone marrow transplant from a similar allogeneic donor. Conclusions: Seronegative autoimmune hepatitis is a very rare cause of aplastic anemia that should be considered in the differential diagnoses of a patient with pancytopenia and liver function changes. Timely management of liver damage with immunomodulatory therapy and care in the transplant unit can improve clinical results and survival.

Keywords: Anemia, Aplastic; Hepatitis, Autoimmune; Bone Marrow Transplantation, Pancytopenia.

Introducción

La anemia aplásica (AA) es una enfermedad poco frecuente, con una mayor incidencia en las primeras décadas de la vida, y una tasa de fatalidad del 78-88 % (1, 2). Su diagnóstico y severidad están definidos por los criterios de Camitta (Tabla 1), y su etiología puede ser hereditaria, adquirida o idiopática (3-6). Los pacientes pueden presentar síntomas como astenia, adinamia, hiporexia, palidez, fiebre y hemorragias. Es importante al interrogatorio indagar por enfermedades recientes, particularmente cuadros virales, así como manifestaciones clínicas de enfermedades reumatológicas (1-4).

Tabla 1. Clasificación de severidad de anemia aplásica (Modificado referencia 3)

La hepatitis autoinmune asociada a aplasia medular (HAAA) es una condición rara en la que ocurre fallo medular posterior a una hepatitis. (5) Su causa aún no está clara; en los niños podría ocurrir por una infección vírica, sin embargo, en la mayoría de los casos no se identifica un agente etiológico, por lo que es llamada seronegativa (10-12).

El tratamiento de la enfermedad es considerado una urgencia hematológica, e incluye el trasplante alogénico de células hematopoyéticas y terapia inmunosupresora (1, 3).

Reporte de caso

Masculino de 12 años de edad, sin antecedentes patológicos, quien consultó por cuadro clínico de 4 semanas consistente en hematomas y palidez, con hemograma que reportó: Leucocitos: 2.050 cél/uL, Neutrófilos: 65 % (1.030 cél), Linfocitos: 32.3 % (440 cél), Monocitos: 13.11 % (470 cél), Basófilos: 1.37 % (20 cél), Eosinófilos: 3.53 % (70 cél), Rcto glóbulos rojos: 2.860.000, Hemoglobina: 9.5 gr/dL, Hematocrito: 26.7 %, VCM: 93.3 Fl, MCHC: 35.5 g/dL, ADE: 14.4 %, Plaquetas: 58.800; Reticulocitos: 2 %; extendido de sangre periférica: Morfología de glóbulos rojos: poiquilocitosis. Morfología de glóbulos blancos: Moderada leucopenia, Plaquetas: morfología normal y trombocitopenia. Fue evaluado por Hemato-oncología quien ordenó biopsia de médula ósea con reporte de hipocelularidad del 20-30 % con áreas de reemplazo graso sin cambios displásicos, por lo que fue trasladado a una unidad de trasplante de médula ósea figura 1. En su hospitalización se diagnosticó Brucelosis y fue tratado con Doxiciclina durante 3 semanas.

Figura 1. Hipocelularidad del 20-30 % con áreas extensas de reemplazo graso sin cambios displásicos.

Desde su ingreso presentó elevación progresiva de enzimas hepáticas que alcanzaron niveles de severidad: GOT: 1078 U/L, GPT: 2388 U/L, LDH: 343 U/L (120-300), Fosfatasa alcalina: 363 U/L, GGT: 177 U/L (12-54) con bilirrubinas, coagulograma y proteínas séricas normales; se ampliaron estudios etiológicos con perfil infeccioso e inmunológico normales por lo que se consideró hepatitis autoinmune seronegativa y fue manejado con Prednisona, Azatioprina y Ácido ursodesoxicólico con disminución de las aminotransferasas hasta la normalidad. La biopsia hepática fue diferida por trombocitopenia severa.

Fue llevado a trasplante de médula ósea con donante alogénico relacionado sin complicaciones en el post trasplante.

Discusión

La anemia aplásica es un trastorno raro y heterogéneo que ocurre cuando la hematopoyesis normal en la médula ósea es reemplazada por células grasas (1, 7, 8). Se pueden distinguir tres mecanismos fisiopatológicos: en primer lugar, por daño medular directo, por daño inmunomediado, o asociada a síndromes hereditarios de insuficiencia medular (2,4,5).

Una variante muy rara pero potencialmente mortal de la AA corresponde a la aplasia medular severa asociada a hepatitis autoinmune, un síndrome clínico en el que se identifica un episodio agudo de hepatitis concurrente o seguido de aplasia medular grave. (9,10,11). Se han identificado diversas causas de HAAA, como infecciones, toxinas o fármacos, enfermedades metabólicas, autoinmunes, isquémicas o malignas. En los niños se ha asociado a los virus de la hepatitis principalmente, también con parvovirus B19, citomegalovirus, o virus de Epstein-Barr, (12) sin embargo, en el 30-50 % de casos la etiología sigue siendo desconocida, denominándose idiopática, indeterminada, criptogénica, seronegativa o Hepatitis no-A-E (10,11).

Aunque esta entidad se conoce desde 1955, (13) sólo se han publicado pequeñas series de pacientes. Patel y colaboradores presentaron 7 niños con mediana de edad de 9,3 años, en quienes la ictericia fue el signo de presentación común de la hepatitis, con un aumento marcado en las aminotransferasas séricas (1507 y 3976 U/L) e hiperbilirrubinemia conjugada (3,8 a 12,8 mg/dL), 2 pacientes requirieron trasplante de hígado por insuficiencia hepática aguda (14).

En el caso presentado, el paciente mostró elevación significativa de aminotransferasas, pero sin hiperbilirrubinemia, y con empeoramiento posterior al inicio de doxiciclina. Se realizaron evaluaciones diagnósticas, infecciosas y autoinmunes, con resultados negativos.

En la actualidad, el manejo se centra en terapias inmuno-moduladoras y/o trasplante de células madre hematopoyéticas para inducir la remisión de la hepatitis y la recuperación de la médula (10). En aquellos pacientes que no tengan un donante idéntico, se plantea la posibilidad de terapia inmunosupresora con ciclosporina o inmunoglobulina antitimocito (12).

Conclusiones

La hepatitis autoinmune seronegativa es una causa poco común de anemia aplásica, que debe ser considerada en los pacientes pediátricos con pancitopenia y alteración de la función hepática. El manejo oportuno y efectivo puede mejorar la sobrevida de quienes la padecen.

Conflicto de interés: No existe ningún conflicto de interés.

Referencias

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2. Clesham K. Diagnosis and management of childhood aplastic anaemia. Paediatrics and Child Health. 2019; 29: 327–333.

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5. Ghanei-Shahmirzadi A, Reihani H, Abbasi-Kashkooli A, Karbasian F, Hedayati SB, Bordbar M, et al. Aplastic anemia: a new complication in the recent mysterious hepatitis outbreak among children worldwide: two case reports. J Med Case Rep [Internet]. 2022;16(1):1–5. Available from: https://doi.org/10.1186/s13256-022-03542-0.

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